В Организационный комитет Красноуфимского городского МОП от __________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу включить меня в состав участников предварительного голосования по кандидатурам для последующего выдвижения кандидатов в депутаты Думы городского округа Красноуфимск по__________________________________________________________________________________________________________ наименования избирательного округа _____________________________________________________________________________________________________________ наименование субъекта Российской Федерации) Не являюсь членом иной политической партии, какого-либо иного участия в деятельности иных политических партий или имеющих к ним отношение организаций не принимаю и не планирую, не имею гражданства иностранного государства либо вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание на территории иностранного государства, а также не имею счетов (вкладов), не храню наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, не владею и (или) не пользуюсь иностранными финансовыми инструментами. По итогам моего участия в предварительном голосовании и в случае рассмотрения моей кандидатуры для включения в список кандидатов в депутаты обязуюсь дать свое согласие на выдвижение меня кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Свердловской области от Свердловского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» и не давать такого согласия иным субъектам выдвижения и не выдвигать свою кандидатуру в порядке самовыдвижения. О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения - _____________________ года, (день) (месяц) (год) место рождения - _______________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указывается место рождения согласно паспорту гражданина) адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания: _______________________________________________________________________ (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного _______________________________________________________________________, пункта, улицы, номера дома и квартиры) данные паспорта - _______________________________________________________ (серия, номер паспорта гражданина) выдан _________________________________________________________________, (дата выдачи, наименование, код органа¸ выдавшего паспорт гражданина) гражданство - ___________________________________________________________, образование - ___________________________________________________________ (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и _______________________________________________________________________, реквизитов документа об образовании и о квалификации) идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ________________, основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий - ______ _______________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность)_______________________________________________________________________, (в случае отсутствия основного места работы или службы – род занятий) _______________________________________________________________________ (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование _______________________________________________________________________ соответствующего представительного органа, депутатом которого является участник предварительного голосования) _______________________________________________________________________ (сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, _______________________________________________________________________ и (или) факте уголовного преследования участника предварительного голосования*, о привлечении к административной ____________________________________________________________________________________________________________ ответственности за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 20.3 и 20.29 Кодекса _______________________________________________________________________ Российской Федерации об административных правонарушениях) _______________________________________________________________________ (сведения о принадлежности участника предварительного голосования к Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ» _______________________________________________________________________ (член, сторонник, беспартийный), к иному общественному объединению с указанием статуса в нем) _______________________________________________________________________ контактный телефон - ____________________________________________________, адрес электронной почты - ________________________________________________, _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________ (дата) Под сведениями о наличии судимости понимается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден участник предварительного голосования, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если участник предварительного голосования был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, а если судимость снята или погашена – также указываются сведения о дате снятия или погашения судимости. Под сведениями о наличии факта уголовного преследования понимается дата возбуждения уголовного дела, наименование органа, принявшего решение, пункт, часть, статья уголовного закона, дата и основание прекращения уголовного преследования. В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ», адрес: 620075, Свердловская обл., г. Екатеринбург, ул. Розы Люксембург, д. 7 на обработку персональных данных - любые действия (операции) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных в целях участия в предварительном партийном голосовании по кандидатурам для последующего выдвижения в депутаты законодательных (представительных) органов государственной власти субъектов Российской Федерации и последующего участия в избирательной кампании по выборам депутатовЗаконодательного Собрания Свердловской области . Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество; дата и место рождения; адрес регистрации по месту жительства, месту пребывания, а также адрес фактического проживания, в случае если он отличается от места жительства, места пребывания; данные паспорта гражданина; основное место работы, должность (род занятий); образование (с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации, принадлежность к политической партии или иному общественному объединению, статус в этой политической партии, общественном объединении); сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе; сведения о наличии либо отсутствии судимости, в том числе снятой или погашенной, и (или) факте уголовного преследования; контактные телефоны, адрес электронной почты, а также иные сведения о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, содержащихся в документах (копиях документов), предоставленных мною Свердловскому региональному отделению Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ». В том числе сведения, на основании которых можно установить мою личность (фотографии). Согласие на обработку персональных данных действует в течение одного года со дня его подписания и может быть отозвано мной в любое время на основании моего письменного заявления в Региональный исполнительный комитетСвердловского регионального отделения Партии «ЕДИНАЯ РОССИЯ». _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) ___________________________ (дата)
